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织牢基金“安全网” 护好百姓“救命钱”——市人社局加强医保基金监管的情况报告

发布时间: 2017-10-10 16:57:52   浏览量:

摘要:

医保基金是老百姓的“救命钱”,其安全性关系着全市几百万参保人员的合法权益,社会关注度高,一旦发生问题,负面效应大,影响恶劣。近年来,市人社局积极强化内控机制建设,不断加大日常巡查力度,不定期开展专项检查,鼓励社会各界举报投诉,对医保基金欺诈案件严厉查处,多举措织牢基金“安全网”,扎实护好百姓“救命钱”。

一、主要工作举措及成效

一是监管制度化。制定了定点医药机构监督检查、大额医疗费用核查、外伤调查、违规医疗机构负责人约谈管理制度,确保监管有据可依。2017年已经核查200人次大额医疗费用1033万元;调查220人次外伤住院;约谈4家医院、9家药店负责人。

二是监管常态化。坚持把医保服务协议管理挺在前面,建立了医保定点医药机构“准入、考核、终止”机制,运用红色终止、橙色暂停、黄色警告、蓝色预警“四种形态”,对违反医保服务协议的行为逗硬惩处,彰显监管高压态势。今4月开展了零售药店专项检查,现场检查药店922家并签订承诺书,约谈药店负责人20余人次,对9家存在刷卡售买生活用品等违规行为的药店作出停网整改处理,并建立长效监督约束机制,发现一起、曝光一起、重处一起,有效遏制了刷医保卡买卖生活用品的“乱象”。

今年6月开展了定点医疗机构专项检查,抽调76名专业工作人员,组成7个检查组深入全市所有民营医院和部分公立医院独立检查,检查共发现违规金额964019元,已经25家没有建立进销存台账的医疗机构停网整改;对109家医疗机构违规使用的医保基金全部追回,并视其情节轻重给予3-12个月的暂停协议处理;同时按照社会保险法的规定,处以违规金额二倍以上五倍以下的罚款,形成了强大的震慑力。

三是内控制度规范化。把费用审核、监督稽核、信息管理、基金财务等作为内控制度建设重点,涉及到的各个环节、各个权限、各个流程做到有依据、有记录、有责任,把“不作为、慢作为、乱作为”等行为列入内部监管重点,实现管控结合,内控体系发挥积极作用。

四是平台建设科学化。充分利用行权平台,针对重点环节、关键环节和薄弱环节,在信息系统中确定风险防控点和监察点,合理设置操作权限和流程图,通过“七个步骤”和“七次上传”,强化“痕迹意识”。利用第三方监督软件,规范经办行为,堵塞监管信息漏洞。

二、存在的主要问题

一是监管专业人员少。医保监管对医疗服务的真实性、合理性审查是一项政策性、专业性很强的工作,但全市医保经办机构现有人员中,工勤人员、管理人员多,专业技术人员少,特别是有医学背景的人员更少,与量宽面大的监管工作需要极不适应,影响了监管工作的顺利开展。组织大规模专项检查时,只得抽调部分公立医院的医生,组织、协调、统筹难度大。

二是监管手段单一。信息化工作发展滞后,医保智能审核、监控系统上线推进慢,检测规则不完善,大量的日常监管行为仍然采用抽取病历、查看台账、走访病人的原始方式进行,效率低、覆盖面窄。

三是调查取证难度大。部分医疗机构特别是乡镇卫生院、民营医院采取拉拢、诱导参保人员住院,甚至宣传“不但住院不交钱,出院还给好处费”,个别医院甚至建立介绍人提成制度,导致不按指针入院、过度医疗、挂床住院、门诊慢性疾病纳入住院治疗的现象时有发生,由于医院、病者形成骗取医保基金的利益共同体,串通口供,调查取证相当困难。

三、下一步的应对措施

一是推进智能监管。修改完善医保智能审核、监控系统的检测规则,并将系统延伸到各定点医疗机构,接入医生的处方平台,强化事前提醒、事中监管,强化“不能乱为”机制。

二是推进联合监管。建立联合监管队伍,不定期开展全市医保交叉检查,打破各市、区单独检查时难以越过的人情网,给医院传递“此次没查到,下次可能跑不脱”的紧张情绪,强化“不想乱为”机制。

    三是强化案件查处。对检查发现的违规行为,坚持从严从快逗硬处理,综合运用追回基金、暂停协议、罚款、吊销执业资格、诫勉谈话、移送公安等方式,保持高压态势,让各种骗保行为无处可藏,强化“不敢乱为”机制。

(医保科)