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达州市异地就医工作成效及问题分析

发布时间: 2017-10-13 17:03:55   浏览量:

摘要:

达州市异地就医工作成效及问题分析

 

达州市人力资源和社会保障局

 

搭建异地就医直接结算平台,解决参保人员跨省跨市异地就医垫支压力大、报账周期长、报销往返跑的问题,即是总理的庄严承诺,更是参保人员的迫切期望。近年来,全市人社部门把推进异地就医直接结算作为“头等大事”,列为“一把手工程”,举全系统之力,从搭建结算平台、规范备案程序、及时结算清算等方面下狠功夫、下真功夫,打通了异地就医“最后一公里”。目前,异地住院报账开启“网跑”模式,门诊特殊疾病结算实现“全省漫游”,个人账户开辟“快速通道”,群众满意度不断提高。

一、基本情况

达州市于201410月接入省内异地就医平台,20167月开通省内门诊特殊疾病费用联网即时结算,今年4月接入国家跨省异地就医平台。截至目前,全国已有6976家医院结入国家平台,其中达州7家;全省已有509家医院接入省级平台,其中达州12家;市外24家药店接入我市医保信息系统。全市通过国家和省级平台办理结算9295人次的医疗费用11909万元,其中,本地人员在异地住院基金支付8407万元,异地人员在我市住院基金支付31万元。

二、主要做法

(一)制度先行,规范登记备案程序。异地就医执行参保地待遇、就医地结算、就医地监管规定。由于国家平台、省级平台、本地平台分属不同系统,为保证异地就医直接结算,必须办理异地就医登记备案。为规范程序,我市印发了异地就医管理暂行办法,设置了长期异地、临时异地、转诊转院、自主异地四种情形,手续简单,即来即办。截至目前,我市已办理异地就医登记备案 32544 人次。

(二)技术支撑,直接结算顺畅进行。升级改造全市医保信息系统,确保医保制度、待遇标准、工作流程全面统一。按照医保药品、诊疗项目、服务设施、病种目录、机构编码和人员信息精细化、全面化、格式化要求,组织抽调30余人,五加二、白加黑突击奋战3个月,对码信息量30多万条,确保各类数据信息真实、准确、完整、唯一。按照急用优先原则,开设社会保障卡发卡绿色通道,医保经办机构现场制卡发卡。

(三)资金保障,结算清算持续进行。异地就医实行“周转金”制度,达州在省台平台长期留存备用金1700万元,异地就医费用中应由基金支付的费用由就医地医院垫付,按月结算按年清算。截至目前共结算总费用11909万元,基金支付8407万元。

三、主要成效

(一)解决了参保人员异地就医垫支大的问题。参保人员办理异地就医登记备案后,在国家和省级平台医院就医的,出院时只需结清个人负担的费用,无需回到参保地医保局报账,极大减轻了垫支压力,省去了往返报账的辛苦和麻烦,特别是对年老体弱的人员或者一年多次住院的人员,政策优势明显。

(二)解决了异地就医真实性难以确定的问题。接入国家和省级平台的医院内控机制大都比较健全,管理相对规范,通过异地就医平台结算的费用,同步上传了明细清单,有利于核查就医行为的真实性,解决了手工报账中发票、病例、清单难以判别真伪的问题。

(三)提升了医保经办服务能力。异地就医通过平台直接结算,满足了流动就业和异地居住人员的医疗需求,不但产生了良好的社会效应,而且减少了手工报账审核和财务核算的工作量,有利于经办机构抽出人手、腾出时间加强对本地医疗机构的监管。

四、主要问题

(一)各统筹区医保制度差异比较大。现行的医保以市级统筹为主,各个统筹区医保制度差异较大,表现在医保目录、报销比例、起付标准等方面,造成同院同病同价不同待遇,信访时有发生。

(二)政策宣传有待进一步加强。异地就医需要先行办理登记备案,否则基金不予支付,但由于宣传不够,很多参保人员并不清楚政策规定,往往是在出院以后,到医保局报账时才被告知未登记备案而无法报销,从而引发信访。

(三)平台的稳定性和通畅性还需提高。国家和省级平台涉及各级医保经办机构和各类医院,运行节点多,岗位分类复杂,技术规范、基础工作难以一概而论,造成“大好形势常伴杂音”。部分医院“店小利薄”,不愿投入财力人力接入平台,一些医院“店大欺客”,不愿改造内部管理系统以配合平台建设,如重庆西南医院,虽然已经接入国家平台,但我市参保人员仍然无法实现直接结算。平台运行受到各地网速影响,网络响应时间长,以市中心医院为例,结算一例异地就医费用至少需要半个小时以上,网速缓慢时需要几个小时,影响了就医人员的体验感。

(四)登记备案流程需要进一步优化。现行的异地就医登记备案,需要本人或者委托他人持身份证、社保卡和相关证明材料(如居住证、转诊转院建议书)到参保地医保局现场办理,长期异地居住人员、流动就业人员、突发疾病人员往往抽不出人手、挤不出时间现场办理,反响较大。

五、下步措施

(一)加强政策宣传,提高知晓度。多渠道多形式广泛宣传异地就医相关政策,特别要发挥好医保经办机构和医院面对面接触参保人员的优势,向参保人员讲清讲透异地就医登记备案的程序、资料,提高参保人员对政策的知晓度和配合度。

(二)优化工作流程,提高便捷性。按照“急用为先”原则,全面推行社会保障卡现场制卡发卡。下放工作权限,将办理登记备案权限延伸到乡镇、社区、医院。扩展备案方式,推行网上申报、网上审核,逐步把“最后一公里”的事项转移到“网上高速公里”办理。

    (三)优化平台建设,提高通畅性。优化系统硬件配置和软件设置,清理人员信息和医院信息,增加网络带宽,增强平台稳定性和通畅性,努力做到登记备案在十分钟以内、费用结算在二十分钟以内完成,增强参保人员的体验感,提高满意度。

(医保科)