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达州市人力资源和社会保障局关于印发达州市基本医疗保险异地就医管理办法的通知

发布时间: 2018-02-24 16:26:57   浏览量:

摘要:

 达州市人力资源和社会保障局

关于印发达州市基本医疗保险异地就医

管理办法的通知

 

达市人社发〔201813

 

各县、市、区人力资源和社会保障局,经开分局:

《达州市基本医疗保险异地就医管理办法》已经达州市人力资源和社会保障局2018年第2次局长办公会审议通过,现予印发,请认真贯彻执行。

 

                    达州市人力资源和社会保障局

                         2018126

达州市基本医疗保险异地就医管理办法

 

第一章    

    第一条  为规范异地就医管理,方便医疗费用结算,根据《人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016120号)和《四川省人力资源和社会保障厅四川省财政厅关于印发<四川省医疗保险异地就医管理办法>的通知》(川人社发〔201429号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法所称异地就医是指参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险(以下称职工医保居民医保)的人员,出入我市行政区域就医的行为。

第三条  异地就医按照参保地政策、就医地结算、就医地监管的原则,省内通过全省异地就医平台实行医疗费用即时结算,省外通过全国跨省异地就医平台实行医疗费用直接结算。

 

第二章  登记备案管理

第四条  异地就医人员应当在参保地医保经办机构(以下称登记备案机构)办理异地就医登记备案,按规定享受医疗保险待遇。

县(市、区)可根据本辖区异地就医登记备案工作需要,将登记备案机构延伸到乡镇(街道办事处)人力资源和社会保障服务所(社会事业服务中心)。

登记备案机构应积极创建条件,建立窗口备案、网上备案、电话(传真)备案、手机APP备案等多种服务渠道,确保登记备案渠道通畅。

第五条  下列人员可以申请办理异地就医登记备案:

(一)长期异地居住或退休异地安置的(以下称长期异地);

(二)因本地医疗条件制约需要转到市外就医的(以下称转诊转院);

(三)因出差、探亲、旅游等临时离开参保地或居住地,在异地突发疾病确需就地急救、抢救的(以下称临时异地);

(四)不属于上述三种情形但自愿坚持到市外就医的(以下称自主异地)。

第六条  异地就医人员应当由本人或委托他人到登记备案机构,按下列规定办理异地就医登记备案:

(一)“长期异地”登记备案。就医前凭本人身份证、社会保障卡和异地居住资料(提供居住证、房产证、租房合同、房主与当事人关系证明等任何一种资料),向登记备案机构申请办理异地就医登记备案手续,经审查属实可办理登记备案。

办理异地登记备案后,又回参保地长期居住的,应到登记备案机构办理原备案的撤销手续;如需登记备案到其他地方长期工作或生活的,须重新办理登记备案,但当年内不得变更。

(二)“转诊转院”登记备案。在市内就诊医疗机构(二级及以上医疗机构)提出转诊转院建议后5个工作日内,凭本人身份证、社会保障卡、转诊转院建议书,向登记备案机构申请办理异地就医登记备案手续。该次异地就医费用按规定结算后,其异地就医登记备案自动失效。

(三)“临时异地”登记备案。办理出院结算前凭本人身份证、社会保障卡、病案首页或抢救措施等急救证明资料,向登记备案机构申请办理异地就医登记备案,经审查属实可办理登记备案。该次异地就医费用按规定结算后,其异地就医登记备案自动失效。

(四)“自主异地”登记备案。就医前凭本人身份证、社会保障卡、自主选择异地就医申请书,向登记备案机构申请办理异地就医登记备案手续。该次异地就医费用按规定结算后,其异地就医登记备案自动失效。

第七条  异地就医人员按下列规定享受医疗保险待遇:

(一)办理“长期异地”登记备案的人员,在备案地的“跨省异地就医定点医疗机构”或“省内异地就医定点医疗机构”就医的,执行达州市本地就医起付标准和支付比例政策。在备案地以外地区就医的,需重新办理“转诊转院”、“临时异地”、“自主异地”等登记备案手续,并按规定享受医疗保险待遇。在备案地选择门诊特殊疾病治疗机构的,执行达州市门诊特殊疾病管理有关规定;

(二)办理“临时异地”登记备案的人员,执行“长期异地”登记备案规定的支付比例政策;

(三)办理“转诊转院”登记备案的人员,在省内(含重庆市)市外备案地的定点医疗机构就医的,统筹基金降低7个百分点支付。在省外备案地的定点医疗机构就医的,统筹基金降低10个百分点支付;

(四)办理“自主异地”登记备案的人员,在备案地的“跨省异地就医定点医疗机构”或“省内异地就医定点医疗机构”就医的,统筹基金降低20个百分点支付;

(五)“长期异地”、“临时异地”、“自主异地”就医人员不在备案地“跨省异地就医定点医疗机构”或“省内异地就医定点医疗机构”就医的,而在备案地的其他定点医疗机构就医的,统筹基金在原有登记备案情形对应的支付比例基础上降低5个百分点支付;

(六)异地就医按规定降低的支付比例医疗费用,不列入职工补充医疗保险、城乡居民大病保险报销范围。异地就医人员在备案地的非定点医疗机构就医的,统筹基金不予支付。

第八条  参保人员持本人社会保障卡,在已实行联网结算的异地定点医药机构,使用个人账户就医、购药的,不办理异地就医登记备案,直接进行医药费用结算。

 

第三章  就医服务管理

第九条 异地就医医疗机构实行定点管理。达州市辖区内具备医保定点资格的医疗机构自愿接入全国或全省异地就医平台的,应向所在地医保局申请,所在地医保局将符合条件的医疗机构报市医保局备案,市医保局统一报省医保局纳入全国或全省异地就医平台。

第十条 省内异地就医执行四川省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准;跨省异地就医实行联网直接结算的,执行就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。未实行联网直接结算回参保地报销的,执行四川省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准

第十一条 医保经办机构应将异地就医管理纳入医保服务协议内容,对定点医疗机构向异地人员提供服务情况进行监管。在日常监督检查中要抽查一定数量的异地就医人员,在考核体系中要将异地就医人员在床情况、次均费用、自费率等主要医保服务指标纳入监管、考核内容。

第十二条 异地就医定点医疗机构应落实专人负责异地就医管理工作,更新计算机信息系统,健全财务管理制度,把异地就医人员与本地就医人员同等对待,为异地就医人员提供合理、规范、便捷的就医购药服务。

第十三条 定点医疗机构在异地就医、购药中发生的违法违规行为,由就医地按《社会保险法》相关规定和服务协议处理。

第四章  费用结算管理

第十四条 异地就医人员执行参保地规定政策。属个人承担的部分,由个人直接支付;属职工医保、职工补充医疗保险、公务员医疗补助、居民医保、城乡居民大病保险基金等支付的各项费用,由就医地定点医疗机构垫付。

定点医疗机构垫付的异地就医费用,由就医地医保局结算。

第十五条 建立异地就医周转金制度,实行专户存储,专款专用。异地就医结算资金的筹集、使用、清算和管理执行《四川省财政厅四川省人力资源和社会保障厅关于医疗保险异地就医结算周转金管理使用有关问题的通知》(川财社〔2014157号)规定。

第十六条 我市参保人员异地就医即时结算的医疗费用,由市医保局与省医保局统一清算,再与各县(市、区)医保局清算。异地参保人员在我市就医即时结算的医疗费用由定点医疗机构与当地医保局结算后,当地医保局与市医保局清算,再由市医保局与省医保局清算。

 

第五章 保障措施

第十七条 市、县(市、区)医保局应明确承担异地就医管理工作职责的机构和人员,管理异地就医事务。

第十八条 异地就医人员对异地就医费用结算有异议的,由参保地医保局负责解释;有争议的由参保地按相关法律规定处理。

第十九条 异地就医人员在就医地产生的档案,由就医地按《社会保险业务档案管理办法》规定收集、整理、存档,并为参保地提供利用服务。

 

第六章  附 则

第二十条 本办法下列用语的含义:

“备案地”,是指参保人员在登记备案机构办理异地就医登记备案时确定的就医地市或省份。参保人员到北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏自治区就医的,备案到就医地省份即可,不用备案到地市和区县。

“跨省异地就医定点医疗机构”,是指经国家人力资源社会保障部社会保险经办机构统一备案、统一公布的跨省异地就医定点医疗机构。

“省内异地就医定点医疗机构”,是指经四川省医疗保险管理局统一备案、统一公布的省内异地就医定点医疗机构。

第二十一条 本办法自201821日起施行,有效期五年。在有效期内,法律、法规、规章或上级规范性文件另有规定,或已按程序对本办法作出废止、修改的决定的,从其规定或决定。

2016225日达州市人力资源和社会保障局印发的《达州市医疗保险异地就医管理暂行办法》(达市人社发〔20167号)同时废止。